DICHIARAZIONE  SOSTITUTIVA  DI  CERTIFICAZIONE
( Art. 46 del D.P.R. 445 del 28/12/2000)

Il / La sottoscritto/a __________________________________________________________ 

nato/a  a _______________________________________________ il __________________

residente in _____________________________________________________( prov. _____)

Via / Piazza ______________________________________________________ n° ________

D  I  C  H  I  A  R  A

Di essere residente in _________________________________________________________

Via / Piazza ____________________________________________________ n° __________

dal_______________________________________

Sesto Fiorentino, ___________________

                                           Il / La dichiarante _____________________________
                                                                                       ( firma per esteso e leggibile )

								Firma  non autenticata 
                                                                                        (allegare fotocopia documento d’identità)